Complémentaire santé individuelle

Qui a intérêt à souscrire une complémentaire santé individuelle ?

  • les salariés qui veulent bénéficier d’une couverture supérieure à celle de leur complémentaire santé d’entreprise ;
  • les actifs qui ne bénéficient pas d’un contrat d’assurance santé collective : les travailleurs indépendants, les professions libérales, les micro-entrepreneurs, etc. ;
  • les personnes sans activité ;
  • les chômeurs au-delà de la période de portabilité de la couverture santé d’entreprise ;
  • les seniors.

 Toute personne bénéficiant d’un régime obligatoire d’assurance santé peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille (les ayants droit).

Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?

Vos dépenses de santé ne sont pas toutes remboursées par votre régime obligatoire d’assurance santé. La complémentaire santé intervient pour couvrir les frais restant à votre charge en remboursant, partiellement ou totalement, les consultations médicales (dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins), les médicaments, les frais d’hospitalisation, l’optique, les soins dentaires, etc.

De nombreuses complémentaires santé prennent également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme, par exemple, les médecines douces, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, etc.

Elles peuvent aussi proposer des services associés tels que :

  • le tiers payant, qui évite de faire l’avance de certains frais (pharmacie) ;
  • des services d’assistance et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation (en cas d’hospitalisation d’un des parents assurés, en cas d’enfant malade, etc.) ;
  • des prestations de rapatriement ;
  • l’accès à des réseaux de professionnels de santé, offrant des soins de qualité à des tarifs négociés.

 A noter : la plupart des complémentaires santé ne remboursent pas la participation forfaitaire de 1 €, ni les franchises médicales.

Le mot du conseiller : qu’est-ce que le délai de carence ?

Certaines complémentaires santé ne remboursent pas les dépenses dès la souscription. Elles appliquent un délai d’attente pendant lequel l’adhérent paie sa cotisation sans bénéficier du remboursement de certaines prestations. Avant de souscrire un contrat, renseignez-vous sur l’existence d’un tel délai de carence, surtout si vous avez, par exemple, une hospitalisation programmée à l’avance ou des dépenses d’optique ou de soins dentaires prévus à court terme. Sachez toutefois que certaines complémentaires santé n’appliquent pas de délai de carence.

Comment fonctionnent les remboursements d’une complémentaire santé ?

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient en fonction du contrat choisi et des cotisations versées. De manière générale, plus les garanties sont étendues et plus les cotisations sont élevées.

Le montant remboursé par une complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros :

  • en pourcentage  de la base de remboursement : une garantie à hauteur de 150 % de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse, par exemple) signifie que le remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire) peut atteindre 50 % de plus que la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale (les garanties de la complémentaire santé peuvent, suivant les contrats, inclure ou exclure le montant remboursé par la Sécurité Sociale) ;
  • en euros : une garantie à hauteur de 250 € signifie que le remboursement de la complémentaire santé sera au plus de 250 €, en plus de la somme éventuellement remboursée par l’assurance maladie obligatoire. C’est souvent le cas pour le remboursement de l’optique par exemple.

Les garanties peuvent être plafonnées :

  • dans leur montant (par exemple, maximum de 50 € par jour),
  • en nombre (par exemple, 3 séances par an),
  • dans le temps (par exemple, une paire de lunettes tous les deux ans).

Dans tous les cas, les prestations versées par la complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser le montant réellement dépensé.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé « responsable » ?

Un contrat de complémentaire santé qualifié de «  responsable » doit respecter des planchers et des plafonds de remboursement des frais de santé déterminés par la loi. En contrepartie, les organismes complémentaires bénéficient d’aides sociales et fiscales. Ces contrats représentent la quasi-totalité des offres du marché.

Tableau des principales prestations d’un contrat responsable

Le mot du conseiller : comment bien choisir sa mutuelle ?

Il existe une grande diversité de complémentaires santé. Prenez le temps de bien comparer afin de choisir les niveaux de garantie adaptés en fonction de vos besoins spécifiques : selon votre âge, la composition de votre foyer, vos besoins en soins (fréquence des consultations, port de lunettes, orthodontie, etc.), de vos habitudes de consommation de soins (médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, par exemple), de votre régime d’assurance maladie obligatoire, etc. Sans oublier les services associés (services d’assistance en cas d’immobilisation ou d’hospitalisation, prévention, etc.).

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une complémentaire santé gratuite destinée aux personnes qui ont de faibles ressources et qui résident en France de manière stable et régulière.

Voir le tableau des plafonds de ressources pour l’attribution de la CMU-C.

La CMU-C ouvre droit aux avantages suivants :

  • prise en charge du ticket modérateur ;
  • prise en charge des participations forfaitaires ;
  • prise en charge du forfait journalier en cas d'hospitalisation ;
  • prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur), dans la limite de certains plafonds, pour les lunettes, les prothèses dentaires et auditives et certains dispositifs médicaux ;
  • tiers-payant généralisé.

Les assurés qui remplissent les conditions requises doivent faire une demande auprès de leur caisse d’assurance maladie. Une fois attribuée, la CMU-C est accordée pour un an. Le renouvellement doit être demandé chaque année.

Les personnes qui dépassent le plafond de ressources peuvent avoir droit, sous conditions, à l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

Un simulateur permet d’estimer, le cas échéant, ses droits à la CMU-C ou à l’ACS.

Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)

L'aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) est une aide financière attribuée aux assurés à revenus modestes (dont les ressources sont légèrement supérieures aux plafonds fixés pour l’attribution de la CMU-C) afin de leur permettre de payer une complémentaire santé.

Son montant est compris entre 100 € et 550 € par an, selon l’âge du bénéficiaire.

L’ACS est attribuée sous conditions de résidence et de ressources (voir le tableau des plafonds de ressources pour l’attribution de l'ACS).

En pratique, l’assuré qui remplit les conditions requises reçoit, après avoir fait une demande auprès de sa caisse d’assurance maladie, une attestation-chèque à remettre à un organisme complémentaire. La demande doit être renouvelée tous les ans.

En plus de l'aide financière, l'ACS ouvre droit aux avantages suivants :

  • tarifs médicaux sans dépassements d'honoraires dans le cadre du parcours de soins ;
  • exonération de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales ;
  • tiers-payant généralisé.
Le mot du conseiller : complémentaire santé dédiée aux bénéficiaires de l’ACS

Les organismes complémentaires proposent, pour la plupart, des complémentaires santé adaptées aux bénéficiaires de l’ACS (on parle de « contrats homologués » par l’Etat). Ces contrats sont conformes aux conditions posées par l’Etat en termes de garanties et de montant des primes. Ils permettent de compléter les remboursements du régime obligatoire de l'assurance maladie.

Pour aller plus loin

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